Azon 疗程报名表格

学生资料

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上载学生彩色近照/身份证

姓名 (中)

姓名 (英) 根据身份证*

报生纸/身份证号码 (例: 990504145558)*

生日日期

年龄 (请注明今年几月）

性别*

孩子排行

学校/幼儿园

是否有身心健康状况?*

如有身心疾患请注明，请自备药物。

* 如有身心疾患请注明，请自备药物。

优点/擅长

缺点

首选沟通语文 (治疗师与孩子互动）华文英文国文其他

家长/监护人资料

姓名 (中)

姓名 (英) 根据身份证*

身份证号码 (例: 810504145558)

职业

联络号码 (例: 0388889999)

手机号码 (例: 0127777888)*

电邮*

传真

会员号码

首选讯息沟通语文 ( 如家课，信件或通告）华文英文国文其他

住家地址

地址的第一行 Address Line 1*

地址的第二行 Address Line 2

郵編 Postcode*

城市 City*

州 State*

国家 Country*

紧急联络

姓名 (中)

姓名 (英) 根据身份证

联络号码 (例: 0388889999)

联络人关系

其他资料

介绍人

如通过其他管道请注明

你愿意为其他孩子提供交通吗？*

备注：完成报名之前，请参阅相关儿童疗育家长 / 监护人同意书。
Note: Please go through our Parents/Guardians Informed Consent before registering.

付款方法 Payment Method

1．银行转账/现金付款/信用卡付款。
1．Bank Transfer, Cash or Credit Card payment.

2．支票或邮政汇票抬头请注明: Azon Connect People Development Sdn Bhd
2．For payment by cheque, please state: Azon Connect People Development Sdn Bhd

3．现金汇款或网上付账请汇入批 Public Bank A/C No.: 3202636531, 然后将收据传真或电子邮件至本公司。
3．For bank transaction or online payment, please pay to Public Bank A/C No.: 3202636531 then email or WhatsApp the bank slip to us.

E-03-22 IOI Boulevard, Jalan Kenari 5, Bandar Puchong Jaya, 47100 Puchong, Selangor, Malaysia.

Mobile No: +6019-297 1431

Email: info@azon.my

Website: www.azon.my

家长/监护人同意书

本人允许小儿/小女参加此项活动。本人细读了活动细则也明白 Azon 将会安排妥善及顾及参加者的安全。如在活动期间发生任何意外，本人将不会归咎于 Azon。

我同意*

本人的身份证号码 (例: 801205069657)*

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